辽宁省试点县级医院改革中存在问题的原因分析

   补偿机制

 

  首先,政府投入不到位,缺乏补偿持续保障机制,同时融资渠道有限,资金周转困难。目前医院融资渠道单一,没有办法通过慈善性捐款、商业借款、证劵融资等渠道来获取资金。如果政府对医院的基础建设、医疗设备更新等方面没有投入,这对医院发展非常不利。其次,价格测算方式不合理,选取测算的价格基数过低。价格测算是选取2010-2012年的药品加成收入的平均数为基准,而数据表明,各试点医院2013年的药品加成收入比往年多。医院的业务量自身有一个自然增长的趋势,然而这一增长因素未得到应有的重视。

 

  基本药物和医保支付制度

 

  基本药物一方面,政府的财政投入不足或未及时到位影响医院的服务提供,且基本药物多是价格低廉的品种,实行零差率所降低的药品价格在医药费用中所占比例有限,居民对医药费用负担减轻的感受常常不明显。另一方面,有些地区在开展以政府为主导的基药集中采购时,以价格高低为唯一(主要)选择,导致一些大型且高质量的药品生产企业无法中标。反过来,低价中标的药企,不得已只能降低药品质量,或者由于缺乏生产规模效益,不能保证中标药品的持续供应,造成常见药品短缺、质量下降等问题。

 

  医保一是、省基本药物中部分药品与医保报销药品目录规定不同步,影响参保人报销。二是提高了起付标准,降低了个人报销比例,损害了参保人利益。三是下达付费总额控制指标,医保结算指标受到严格限制。医院代付的医保政策范围内医药费用如超出总控指标的不予支付,不利于医院高新技术的开展。四是次均住院费用标准过低。由于定额结算是以次均费用作为控制指标,在实际实施过程中,医疗机构收治的患者因疾病类别及病情严重程度不同,不得不承担超费用定额的经济损失。五是医院在与医保部门对话时完全没有话语权。如医保经办机构对医院上报的医疗费用审查时间较长,大部分都要在60天后才能给付;此外,由于医保费用审核人员并非经验丰富的临床医生,经常简单认定医院诊疗方面不合理,并拒付医保费用,给医院资金周转带来不利影响。

 

  人事分配制度

 

  一是用人自主权受限,目前的用人政策是“逢进必考”,这是防止腐败的有效举措,但用人单位被完全排斥在整个招考程序之外,无论是笔试还是面试,用人单位都没有丝毫的参与权、话语权,后演变成“隔着口袋摸猫”,出来什么就是什么[6]。二是人才流失严重,主要原因在于医院给予的待遇较差,发展机会较少。

 

  医院服务能力建设

 

  由于财政补助不到位,且限于经济条件影响,医院对于人才培养和继续教育制度的执行难以真正落实,导致医院信息化建设落后和医院重点专科建设受限。此外,临床路径建设也是易制定、难落实。

 

  现代医院管理制度

 

  法人治理结构在改革中困难重重,主要存在“三难”。第一难为“股东组成难”。政府和医院职工都想染指医院的资产构成,一块蛋糕怎么分,到现在没有一个完美的方案[7]。第二难为“董事会、监事会行使权力难”。院长和董事会如何进行权力的交替,如何和谐共处,这是难中之难。第三难为“院长的职责划分难”。院长由谁来选、怎么聘任、标准是什么、应该履行什么样的职责、享有什么样的权力和待遇等,诸多问题要想中看且中用,遇到的层层阻力不可谓不大,因此导致了法人治理结构在医改中难以执行。